Wat is vasculaire aneurysma knippen, gevolgen

Hersenenaneurysme treedt op wanneer pathologische veranderingen in de bloedvaten optreden, terwijl hun vorm verandert. Ze worden dun en broos, ze strekken zich uit en steken uit. Een aneurysmatische zak wordt gevormd op de plaats van vervorming, die vervolgens kan barsten, leidend tot intracraniële bloeding.

De kans op een letale uitkomst bij een breuk van een bloedvat is erg hoog, daarom wordt ter bevestiging van de diagnose dringend een chirurgische interventie uitgevoerd. In dit geval wordt knippen van het hersenaneurysma meestal gedaan, behalve in situaties waarin de zak te diep is.

De essentie van het knippen van het aneurysma, het verloop van de operatie

Over het knippende aneurysma gesproken, zij bedoelen de procedure voor het afsluiten van het aneurysma uit de algemene bloedstroom. Dit wordt gedaan door de clip op de hals van het betreffende vaartuig te leggen.

Afhankelijk van de vorm van het aneurysma, kan het nodig zijn om de klemmen aan beide zijden te bevestigen. Om toegang te krijgen tot de gewenste locatie, wordt trepanatie van de schedel uitgevoerd.

Hoe is de operatie?

Tijdens de manipulatie worden de volgende acties uitgevoerd:

  1. De patiënt maakt algemene anesthesie.
  2. Trepanation uitgevoerd op het gewenste deel van de schedel.
  3. Kranitom sneed een gat.
  4. De stevige dekking van een brein wordt geopend.
  5. Het getroffen gebied wordt bepaald en gescheiden van de resterende weefsels.
  6. Het aneurysma wordt losgekoppeld van de algemene bloedstroom door middel van een clip-overlay.
  7. De schedel is hersteld. Het uitgesneden gat wordt bevestigd met platen en schroeven.

De operatie vereist nauwkeurigheid en aandacht van de chirurg. Tijdens de procedure worden verschillende microchirurgische apparatuur gebruikt. Als de arts ziet dat de bloedvaten zijn verdund, kan deze deze omhullen met chirurgisch gaas of spierdeeltjes. Dit zal het risico van scheuren met toenemende druk verminderen.

Indicaties en contra-indicaties voor chirurgie

De beslissing over de operatie wordt genomen door de behandelende arts nadat de patiënt akkoord is gegaan met de procedure. De belangrijkste indicaties voor het doel van knippen zijn:

  • aneurysma, tot 7 mm of meer;
  • genetische aanleg voor aneurysmatische sac-rupturen.

Wanneer de operatie gecontraïndiceerd is

In sommige gevallen moet de bewerking worden stopgezet:

  1. Bij aandoeningen van de bloedsomloop.
  2. Met decompensatie van diabetes.
  3. In aanwezigheid van acute inflammatoire en infectieuze processen.
  4. Als bronchiale astma een ernstige loop heeft.
  5. Met exacerbatie van chronische ziekten.

Clipping wordt niet uitgevoerd wanneer het aneurysma diep genoeg is geplaatst.

Prijsbeleid

De vraag in hoeverre operationele kosten op verschillende manieren kunnen worden beantwoord. Met geplande ziekenhuisopname heeft de patiënt recht op gratis behandeling. Om dit te doen, moet u bij het contact opnemen met het ministerie van Volksgezondheid de papieren invullen en de relevante documenten verstrekken.

In dit geval kan het enkele weken of maanden duren om de aanvraag te overwegen en middelen uit het budget toe te wijzen.

Als er geen tijd is, kunt u privé naar de kliniek gaan, dan zijn de kosten van de procedure 80 tot 180 duizend roebel. Het hangt af van de complexiteit van de operatie, het prestige van de kliniek en de kwalificaties van de artsen, evenals van de prijs van de materialen die in het knipproces moeten worden gebruikt.

Hoe zich voor te bereiden op de procedure

Bij het kiezen van een behandelmethode voor aneurysma voert u een reeks onderzoeken uit. Eigenlijk is het:

  • Algemene analyse van bloed, urine.
  • Bloedonderzoek voor biochemie en infectieziekten.
  • Radiografie.
  • Cardiogram.
  • Onderzoek door een therapeut en een neuroloog, soms door andere specialisten, afhankelijk van de symptomen.
  • Magnetische resonantie angiografie. Getoond met aneurysma vanaf 3 mm.
  • CT is vereist om een ​​totaalbeeld te verkrijgen in de vorming van 5 mm. Het kan worden gebruikt om calcificaties en bloedstolsels in het aneurysma te detecteren.
  • Digitale subtractie angiografie geeft je de mogelijkheid om het onderwijs tot 3 mm te zien.

Voordat het knippen van de hersenvaten noodzakelijk is om het lichaam voor te bereiden voor een operatie. Om dit te doen, voert u de normalisatie uit van bestaande ziekten: compensatie voor diabetes, bloeddruk en andere chronische ziekten die zich in acute vorm voordoen.

Na onderzoek door de chirurg, een anesthesist en het invullen van de toestemming, wordt de datum van de operatie bepaald. Aan de vooravond van inname van voedsel en vloeistoffen na 18.00 uur wordt afgeraden.

Postoperatieve periode

Om de patiënt na een operatie snel weer op zijn gebruikelijke manier van leven terug te brengen, wordt hem vrede en een positieve houding getoond.

Bij het uitvoeren van een geplande operatie, wordt de patiënt enkele dagen op de intensive care-eenheid achtergelaten om op tijd medische hulp te kunnen bieden in geval van complicaties. Na de aangegeven tijd wordt de patiënt overgebracht naar de algemene afdeling.

In de postoperatieve periode kan een snelle vermoeidheid en zwakte een punt van zorg zijn. Daarom worden volledige rust en bedrust aanbevolen.

Hoofdpijn is ook een frequente metgezel van de aneurysma-knipbewerking. Dit symptoom wordt geëlimineerd met verdovende middelen, daarom, in geval van sterke en frequente migraine, moet u uw arts raadplegen.

De totale revalidatieperiode is ongeveer twee maanden. Het is belangrijk om rekening te houden met de aanwezigheid van andere ziekten en hun ernst, de toestand waarin de patiënt zich bevond op het moment van knippen. Als de operatie was gepland en de grootte van de formatie was niet significant, dan wordt de procedure gemakkelijker overgedragen, het herstel van het lichaam gebeurt sneller.

Is de operatie gevaarlijk, waar moet ik me na het knippen op voorbereiden?

De verslechtering na de operatie is vrij zeldzaam. Volgens de statistieken is dit aantal niet meer dan 10%. Maar als de patiënt akkoord gaat met de behandeling van een aneurysma, moet hij alle risico's evalueren.

De gevolgen kunnen heel verschillend zijn: te beginnen met kleine schendingen van spraak, geheugen, aandacht, constante hoofdpijn en eindigend met ischemische complicaties, longoedeem en in sommige gevallen met dodelijke afloop.

Maar het is nog steeds niet de moeite waard om de operatie te weigeren, de belangrijkste voorwaarde voor een succesvolle behandeling is de selectie van gekwalificeerd personeel, naleving van alle aanbevelingen van de arts en tijdige diagnose van complicaties in de postoperatieve periode.

In de meeste gevallen treden complicaties op met pre-operatieve ruptuur van het aneurysma of bloeding tijdens de procedure.

  • Verminderde motorische coördinatie of verminderde gevoeligheid van de ledematen, verlamming.
  • Disfunctie van de spraakapparatuur.
  • Verminderd zicht.
  • Sluiting van schepen.
  • Psychische stoornissen.
  • Het uiterlijk van epilepsie.

Levensverwachting na de procedure

In het algemeen geldt dat als alle aanbevelingen worden opgevolgd en de operatie tijdig wordt uitgevoerd, de levensverwachting van de patiënt niet wordt verminderd.

In geval van weigering van de behandeling, zal het aneurysma geleidelijk in grootte toenemen, en uiteindelijk zal zijn scheuring, bloeding, optreden die vaak tot de dood leidt.

De belangrijkste aanbevelingen voor een snel herstel zijn:

  • Revisie voeding.
  • Rantsoenering fysieke activiteit.
  • Observatie door een neuroloog.
  • Verwerping van slechte gewoonten.
  • De passage van Mr Angiography en CT-scan 6 maanden na de operatie.
  • Toezicht houden op de staat om nieuwe formaties te vermijden.

Aneurysma handicap

De kwestie van de benoeming van een handicap na craniotomie wordt besloten tijdens het sociaal-medisch onderzoek. Over het algemeen heeft slechts 7-10% van de geopereerden baat. De conditie wordt beoordeeld aan de hand van de volgende criteria:

  1. De aanwezigheid van systematische functionele onbalans als gevolg van de operatie.
  2. Gedeeltelijk onvermogen, dit kan een beperking zijn van mobiliteit en mentale beperkingen.
  3. De behoefte aan revalidatie.

Als de vermelde complicaties het hele jaar door aanhouden, wordt de handicap van de groepen I, II of III bepaald, afhankelijk van de symptomen:

  • Groep I wordt gegeven aan personen die niet voor zichzelf kunnen zorgen, ze hebben voortdurend toezicht en zorg nodig. Deze burgers worden als onbekwaam beschouwd, hun voogd wordt aan hen toegewezen.
  • Groep II van invaliditeit zorgt voor een gedeeltelijke schending van de functionaliteit van het lichaam na de ziekte. Een persoon kan als gedeeltelijk arbeidsongeschikt worden beschouwd.
  • Groep III is bedoeld voor personen met matige lichaamsstoornissen. Bijvoorbeeld gedeeltelijke verlamming, desoriëntatie, gehoorverlies. Deze categorie personen met een handicap heeft geen constant toezicht nodig. Ze kunnen zelf alle noodzakelijke zelfzorgactiviteiten uitvoeren.

Bij het bepalen van de juiste groep, worden de effecten van de operatie, het type en de locatie van het aneurysma geëvalueerd. Een belangrijk argument is de aanwezigheid van psychische stoornissen en epilepsie.

Op basis van statistieken keert meer dan 40% van de geopereerde patiënten terug naar hun gebruikelijke werkactiviteiten na de revalidatieperiode. De rest van de gezonde burgers is opnieuw geschoold in speciale instellingen en kan posities innemen met verminderde arbeidsomstandigheden.

Aneurysma van de hersenen is een gevaarlijke breuk van het vat. De beslissing om de operatie uit te voeren moet door de patiënt worden genomen met een goed begrip van alle mogelijke risico's en complicaties. Over het algemeen verschilt het leven na het knippen niet veel van de pre-operatieve periode. De belangrijkste criteria voor succesvolle manipulatie zijn een tijdige diagnose van de ziekte en naleving van de aanbevelingen van de behandelende arts.

Operatie van hersenvaataneurisma

* GCS-score - het aantal punten op de Glasgow-comaschaal.

Deze schalen hebben een vrij nauwe correlatie.

Momenteel worden de volgende criteria voor de selectie van patiënten voor chirurgie in de acute fase van een aneurysma-ruptuur genomen.

• In de I-P-fase volgens Hupt en Hess wordt de operatie weergegeven, ongeacht de periode na de bloeding.

• In de PI-IV-fase volgens Hupt en Hess wordt het belangrijkste criterium bij het bepalen van indicaties voor chirurgie een indicator van de dynamiek van angiospasme: patiënten met matige of regressieve spasmen kunnen met een zeer gunstig resultaat worden geopereerd. Het is raadzaam om af te zien van operaties van patiënten in

Stadium IV met tekenen van toenemend of uitgesproken angiospasme, aangezien het risico op levensbedreigende complicaties hoger is dan het risico van recidiverende bloeding.

Het moeilijkst om de indicaties voor chirurgie bij patiënten met stadium III te bepalen in de aanwezigheid van tekenen van toenemend of uitgesproken angiospasme.

Actieve chirurgische tactieken bij deze patiënten lijken meer aangewezen, maar de vraag over de indicaties voor chirurgie moet worden aangepakt rekening houdend met alle factoren in elk specifiek geval.

• In stadium V van Hupt en Hess is chirurgische interventie alleen geïndiceerd voor patiënten met grote intracerebrale hematomen die dislocatie van de hersenen veroorzaken. De operatie wordt uitgevoerd om gezondheidsredenen en kan alleen worden beperkt tot het verwijderen van hematoom.

Met massale intraventriculaire bloeding, wordt het opleggen van externe ventriculaire drainage getoond.

Voor grote en gigantische aneurysmata met een pseudo- tumorig verloop, zijn de indicaties voor chirurgie afhankelijk van het klinische beeld van de ziekte, de locatie en de anatomische kenmerken van het aneurysma. De leeftijd van de patiënt en de aanwezigheid van bijkomende somatische ziekten zijn ook van enig belang.

Met incidentele aneurysma's is er nog steeds geen duidelijke mening over de validiteit van chirurgische ingrepen. Men gelooft dat het noodzakelijk is om te opereren bij patiënten met aneurysma's groter dan 7 mm. Indicaties voor chirurgie worden meer gedefinieerd met een toename van het aneurysma zoals het wordt waargenomen en met familiale gevoeligheid voor bloeding (gevallen van bloeding uit het aneurysma in naaste familieleden).

Principes van conservatieve behandeling van patiënten met arteriële aneurysmata in de pre-operatieve periode

In de koude periode van de ziekte is een speciale behandeling niet vereist vóór de operatie.

In de acute periode van bloeding voorafgaand aan de operatie zijn strikte bedrust, bloeddrukcontrole, elektrolytsamenstelling van bloed en dagelijks TCD noodzakelijk. Medicamenteuze behandeling is het gebruik van kalmerende, pijnstillende geneesmiddelen, indien nodig - antihypertensieve en milde diuretica. Het wordt niet aanbevolen om antifibrinolytica voor te schrijven omdat ze recidiverende bloeding niet voorkomen, maar hersenischemie verergeren en bijdragen aan de ontwikkeling van aresorptieve hydrocephalus. Behandeling van patiënten in stadium III -V volgens Hupt en Hess moet worden uitgevoerd op intensive care-afdelingen of op de intensive care-afdeling. Vereiste katheterisatie van de centrale ader, bloeddrukmonitoring (systolische druk mag niet hoger zijn dan 1-20-150 mm Hg), hartslag, water- en elektrolytenbalans, bloedosmolariteit, oxygenatie van bloed met tijdige correctie van overtredingen. Bij onvoldoende ademhaling moet de patiënt worden overgebracht naar IBL. In een aantal klinieken worden patiënten met een ernstige aandoening geïnstalleerd in een ventriculaire of subdurale transducer om de intracraniale druk te controleren en dehydratietherapie (mannitol) adequaat uit te voeren. Om angiospasme te voorkomen, worden calciumantagonisten (nimodipine) voorgeschreven als een continue infusie of als tabletten. Geneesmiddelen zijn effectiever als u ze gaat toepassen voordat vasospasme wordt ontwikkeld. Met een reeds ontwikkeld spasme elimineren calciumantagonisten dit niet, maar de uitkomst van de ziekte is iets beter, wat mogelijk te wijten is aan hun neuroprotectieve effect. Bij de benoeming van calciumblokkers moeten ze zich ervan bewust zijn dat ze kunnen leiden tot een significante verlaging van de bloeddruk, vooral wanneer ze intraveneus worden toegediend.

anesthesie

Directe chirurgische ingrepen voor aneurysma's worden uitgevoerd onder algemene anesthesie.

Pre-operatieve voorbereiding

Bij de evaluatie van een patiënt vóór de operatie moet speciale aandacht worden besteed aan de toestand van het water- en elektrolytenmetabolisme, het niveau en de stabiliteit van de bloeddruk, het circulerende bloedvolume, hyperthermie, het niveau van de intracraniale druk en de aanwezigheid van spasmen van de basale slagaders van de hersenen.

Hypovolemie in de acute fase van subarachnoïdale bloeding wordt in bijna 50% van de gevallen opgemerkt, meestal bij patiënten in stadium IV-V op de Hunt and Hess-schaal. Een afname van het circulerende bloedvolume draagt ​​bij aan de ontwikkeling of verergering van cerebrale ischemie. Aanvulling van het circulerende bloedvolume wordt uitgevoerd met kristalloïde en colloïde oplossingen. De criteria voor een aanvaardbaar volume circulerend bloed is de centrale veneuze druk van ten minste 6-7 cm en hematocriet 30%.

Bij 50-100% van de patiënten in de acute fase van een aneurysma-ruptuur, verandert ECG (meestal negatieve T-golf en ST-segmentdepressie) Dit is een gevolg van de afgifte van catecholamines in de acute periode van subarachnoïdale bloedingen De ECG-veranderingen zijn niet geassocieerd met een verhoogd risico op intraoperatieve complicaties, ze worden niet overwogen reden om de bewerking te annuleren.

Arteriële hypertensie is een indicatie voor medische correctie voor bloeddruk boven 150-160 mm Hg. Art., Omdat hoge bloeddruk een re-bloeding uit het aneurysma kan veroorzaken. Het verlagen van de bloeddruk moet worden beperkt, omdat een scherpe daling de cerebrale ischemie kan verergeren, vooral bij aandoeningen van intracraniële hypertensie en angiospasme. Hypotensieve therapie kan alleen worden gestart met de normalisatie van het circulerende bloedvolume. Het gebruik van diuretica en langwerkende geneesmiddelen moet worden vermeden.

Het dragen van anesthesie

Van de wijdverspreide anesthesiemethoden in Rusland wordt de combinatie van propofol en fentanyl als het meest optimaal beschouwd voor operaties voor arteriële aneurysmata.

Het is ook mogelijk om operaties uit te voeren onder omstandigheden van neuroleptische algesie.

De belangrijkste taken van de anesthesist tijdens de operatie zijn als volgt.

• Controle en noodzakelijke correctie van de bloeddruk - waarschuwing voor zijn stijging op het moment van intubatie, een tijdelijke afname, indien nodig, wanneer aneurysma wordt vrijgegeven of bloeding optreedt.

• Creëren van gunstige omstandigheden voor de operatie (ontspanning van de hersenen binnen de beschikbare limieten).

• Bescherming van de hersenen tegen ischemie, vooral in gevallen waar het noodzakelijk is om toevlucht te nemen tot tijdelijke afkap van slagaders of gecontroleerde slagaderlijke hypotensie.

Een voorwaarde voor het uitvoeren van deze taken is het monitoren van de belangrijkste lichaamsfuncties en de toestand van de hersenen: pulsoximetrie, 3-afleidingen ECG, niet-invasieve en invasieve meting van bloeddrukcapnografie, diaryse per uur, meting van de centrale lichaamstemperatuur.

Om een ​​scherpe stijging van de bloeddruk tijdens laryngoscopie en tracheale intubatie na deactivering en 3 minuten vóór intubatie te voorkomen, worden hoge doses opioïden toegediend (bijvoorbeeld fentanyl 5-10 μg / kg) of wordt een lagere dosis fentanyl (4 mg / kg) gebruikt in combinatie met nitroglycerine-infusie (deze combinatie kan alleen worden gebruikt bij afwezigheid van intracraniale hypertensie).

Om een ​​adequate perfusie van de hersenen te garanderen, wordt de bloeddruk op de bovenlimiet van normaal gehouden. Als de bloeddruk aanvankelijk wordt verhoogd tot matig hoge waarden (systolische bloeddruk 150-160 mm Hg), mag deze niet worden verlaagd. Tijdens de operatie kan het nodig zijn om de bloeddruk sterk te verlagen of te verhogen. Om de bloeddruk te verlagen, wordt natriumnitroprusside of nitroglycerine gebruikt als een intraveneuze infusie, en ze nemen ook hun toevlucht tot de toediening van bolus van kortwerkende anesthetica (bijvoorbeeld propofol).

Meestal is gereguleerde slagaderlijke hypotensie geïndiceerd voor intraoperatieve ruptuur van het aneurysma, wanneer het nodig kan zijn om de gemiddelde BP te verlagen tot 50 mmHg gedurende een korte tijd. En zelfs lager. Om de bloeddruk te verhogen gebruikte fenylefrine, efedrine en dopamine. Deze preparaten worden ook gebruikt om de collaterale bloedstroom te verbeteren in geval van tijdelijke vasculaire clipping (in het laatste geval neemt de systolische bloeddruk toe met 20-25 mm Hg).

Om retractietrauma te verminderen en toegang te bieden tot het aneurysma bij aandoeningen van hersenoedeem en intracraniële hypertensie, is het noodzakelijk om ontspanning van de hersenen te waarborgen. Dit wordt bereikt door drainage van drank en de introductie van mannitol. Tijdens het lumbaalpunctie en installeren van drainage is het onmogelijk om gelijktijdige verwijdering van een groot volume hersenvocht mogelijk te maken, omdat dit een afname van de intracraniale druk en scheuring van het aneurysma kan veroorzaken. De installatie van lumbale drainage is gecontra-indiceerd bij intracerebrale hematoom van een groot volume. Drainage wordt pas geopend als de dura mater wordt geopend. Om de intracraniale druk te verminderen, kunt u een 20% -oplossing manni-tol gebruiken in een dosis van 0,5-2 g / kg. Het wordt gedurende 1 uur vóór opening van de dura mater 30 minuten geïnjecteerd om geen significante fluctuaties in de intracraniale druk te veroorzaken. Het gebruik van mannitol is gecontraïndiceerd in de osmolariteit boven 320 mosmol / l.

Methoden voor intraoperatieve bescherming van de hersenen tegen ischemie omvatten matige hypothermie (33,5-34 0 C), gebruik van barbituraten, handhaving van de bloeddruk bij de bovengrens van normaal en verhoging met 20-30 mm Hg. over het origineel op het moment van tijdelijke afsnijding van de slagader die het aneurysma draagt.

Aan het einde van de operatie wordt de patiënt snel gewekt. Patiënten met een initiële ernstige aandoening (IV-V-stadium volgens Hunt and Hess), evenals met complicaties tijdens de operatie, worden op de beademingsapparatuur achtergelaten en overgebracht naar de intensive care-afdeling.

Toegang tot aneurysma's

Verkrijgbaar in aneurysmata van de anterieure afdelingen van de cirkel van Tallinn

De meest wijdverbreide pterionny-toegang, toegepast op aneurysma's, zorgvuldig ontworpen door M. Yasargil. Met toegang wordt in de regel de Silvius-opening wijd opengezet, wat de behoefte aan hersentractie aanzienlijk vermindert.

Voor de toegang tot de aneurysmata van de voorste verbindende slagader, bifrontale toegang O. Pool) en anterieure inter-halfrond benadering O. Suzuki) werden voorgesteld.

Bij aneurysmata van het carotis-oftalmische segment wordt de pterionale toegang gecompleteerd door resectie van de benige structuren van de schedelbasis - het voorste geneigd proces en het dak van het oogzenuwkanaal. In sommige gevallen zijn er aanwijzingen voor orbitozygomatische toegang.

Verkrijgbaar in aneurysmata van de achterste divisies van de Mallisius-cirkel en het vertebrobasulaire systeem

Om de aneurysma's van de achterste delen van de cirkel van Willis en het bovenste derde deel van de basilaire slagader te benaderen, samen met de pterionale, gebruikt u de tijdelijke sectie met de dissectie van de tentorial plank, beschreven door C h. Drake in 1961

Voor aneurysma's van de middelste en proximale derde basilaire arteriën worden anterieure en posterieure transpyramidal benaderingen gebruikt met extradurale resectie van de overeenkomstige delen van de temporale botpiramide.

Aneurysma's van de wervelslagaders en hun takken worden belicht door middel van paramedicus of zogenaamde extreme laterale (jar-laterale) toegang.

Belangrijkste principes van knippen van aneurysma

Om het aneurysma met succes af te sluiten, moet aan de volgende belangrijke voorwaarden worden voldaan.

  • Afscheiding door de slagader waarop het aneurysma zich bevindt. Dit maakt het, indien nodig, mogelijk om de bloedstroom daarin tijdelijk te stoppen door verwijderbare clips op te leggen.
  • De toewijzing van het aneurysma moet beginnen met zijn cervicale deel, waar de wand van het aneurysma sterker is. In de meeste gevallen volstaat dit om het aneurysma uit te schakelen met behulp van een clip die aan zijn nek is bevestigd.
  • Bij het ontleden van aneurysma's moeten de omringende verklevingen op een acute manier worden ontleed om trekkracht en scheuring van het aneurysma te voorkomen.
  • Bij het isoleren van aneurysma's die zijn ondergedompeld in de medulla (aneurysma's van de voorste verbindende en middelste cerebrale arteriën), is het raadzaam om de medulla naast het aneurysma te verwijderen, waarbij het pialmembraan op de medulla wordt gehouden, dit helpt het scheuren van het aneurysma te voorkomen.
  • Bij het toedelen van aneurysmata met een brede hals of met een complexe configuratie, om het risico op breuk te verminderen, is het raadzaam om tijdelijk gebruik te maken van het knippen van de dragende slagader.

Tijdelijk knippen van de bijnieren

Tijdens operaties op aneurysma's ah kan een tijdelijke clipping van de bloedvaten worden toegepast. Dit is de meest effectieve maatregel om scheuring van het aneurysma in verschillende stadia van zijn vrijlating te voorkomen en bij het stoppen van bloedingen van een gescheurd aneurysma. Voor tijdelijke clipping worden speciale zachte veerklemmen gebruikt die de slagaderwand praktisch niet beschadigen, zo nodig kunnen ze er herhaaldelijk op worden aangebracht (Fig. 19-16).

Fig. 19-16. Stadia van het knippen van het aneurysma met behulp van tijdelijke clipping: a - een tijdelijke klem op de arteria carotis interna; b - een tunnelklem op de hals van het aneurysma, een tijdelijke klem op de arteria carotis interna; in - tijdelijke clip verwijderd.

De toepassing van deze methode is alleen mogelijk bij het bewaken van de functionele toestand van de hersenen door het registreren van elektrische activiteit. Als er verschijnselen van ischemie optreden in het gebied dat wordt aangeleverd door een afgeknepen bloedvat, moet de tijdelijke klem worden verwijderd en moet de bloedstroom door het bloedvat worden hersteld. De duur van de toegestane stopzetting van de bloedstroom hangt af van de staat van de bloedstroom van de collaterale bloedstroom. Het wordt als veilig beschouwd om de ader af te sluiten gedurende een periode van niet meer dan 5 minuten.

Voor het knippen van het aneurysma worden een groot aantal clips en gereedschappen voor het opleggen (cliphouders) voorgesteld: Yazergil, Suzuki, Drake, enz., Clips (fig. 19-17).

Fig. 19-17. Chirurgische instrumenten die worden gebruikt voor het knippen van aneurysmata: een - pistoolklemhouder; b - clips voor tijdelijke clipping van ondersteunende vaartuigen; in - permanente "tunnel" -clips; g - permanente clips van verschillende configuraties; d - permanente microclips; e-tang clip houder.

Dit zijn voornamelijk veerklemmen, gemaakt van niet-magnetiseerbare metalen, die het gebruik van MRI in de postoperatieve periode mogelijk maakt. Clips verschillen in grootte, mate van kromming, compressiekracht. Selecteer in elk geval de clip die het meest geschikt is om het aneurysma uit te schakelen.

Het wordt als optimaal beschouwd om het aneurysma uit te schakelen met behulp van een clip die direct op de lagerader is bevestigd.

Voor aneurysma's met een brede hals, moet u soms meerdere clips gebruiken (fig. 19-18).

Fig. 19-18. Drie clips (aangegeven met pijlen) op het lichaam en de hals van het grote aneurysma van de interne halsslagader.

De grootte van de cervix kan worden verminderd door bipolaire coagulatie. in sommige gevallen is het mogelijk om de bloedstroom in het aneurysma te stoppen door de klem op haar lichaam te bedekken.

Na het knippen van het aneurysma, is het raadzaam om de wand door te prikken en bloed uit de holte te zuigen. Met een ingeklapt aneurysma is het gemakkelijker om de effectiviteit van knippen vast te stellen en ervoor te zorgen dat alle bloedvaten grenzend aan het aneurysma zijn opgeslagen. Indien nodig kan de positie van de clip worden gewijzigd.

Tijdens trombose van de aneurysma-holte is het onmogelijk om effectief te knippen totdat het stolsel is verwijderd. Om dit te bereiken, schakelt u tijdelijk de bloedstroom in de dragende slagader uit door er clips op te leggen proximaal en distaal van het aneurysma. De holte van het aneurysma wordt geopend, een trombus wordt verwijderd en een inkeping van het samengevouwen aneurysma wordt uitgevoerd.

Andere methoden voor directe operaties aan het aneurysma

Sommige aneurysmata, zoals aneurysma's, die een diffuse uitzetting van de slagader vertegenwoordigen, kunnen niet worden uitgeschakeld door het knippen. In deze gevallen kunt u de volgende methoden gebruiken om scheuren te voorkomen.

  • Versterking van de wanden van het aneurysma. Meestal wordt hiervoor een stuk chirurgisch gaas gebruikt, waarin het aneurysma is gewikkeld. Het gaas provoceerde de ontwikkeling rond het aneurysma van een sterke bindweefselcapsule. Een ernstig nadeel van deze methode is het reële risico van bloeding uit het aneurysma tijdens de eerste postoperatieve dagen.
  • Een aneurysmatische ader uitschakelen. Het stoppen van de bloedstroom in het bloedvat kan worden bereikt door het proximaal afknippen van de slagader of door het aan beide zijden van het aneurysma vast te klemmen (vangoperatie - opsluiten). Dergelijke operaties kunnen alleen worden uitgevoerd onder de conditie van een ontwikkelde collaterale bloedstroom, die volledige hersenperfusie verschaft in het gebied van vascularisatie van de slagader dat is uitgeschakeld.

Soms, om de omstandigheden van de collaterale circulatie te verbeteren, worden extra operaties uitgevoerd - ze creëren anastomosen tussen de hersenvaten (takken van de middelste hersenslagader) en de vertakkingen van de externe halsslagader. De moderne microchirurgische techniek maakt het ook mogelijk om anastomosen tussen de cerebrale vaten te creëren, bijvoorbeeld tussen de voorste hersenslagaders.

Kenmerken van chirurgische behandeling van aneurysmata van verschillende lokalisatie

Aneurysma van de interne halsslagader en zijn vertakkingen

Bij aneurysma's van de halsslagader en zijn vertakkingen wordt pterio- nale toegang als de beste herkend.

De meest voorkomende aneurysmata van de interne halsslagader bevinden zich op de plaats van de posterior communicerende arterie. Ze hebben in de meeste gevallen een uitgesproken nek, waardoor ze eenvoudig kunnen worden uitgeschakeld. Bij het aanbrengen van de clip moet speciale aandacht worden besteed aan het feit dat, samen met het aneurysma, de aangrenzende slagader aan de anterieure zijde ernaast niet mag worden uitgeschakeld.

Bepaalde moeilijkheden worden veroorzaakt door het uitschakelen van de carotis-aneurysmata op de plaats van de orbitale slagader, omdat deze kunnen worden bedekt met de optische zenuw verspreid over het aneurysma. In deze gevallen, om de ader en het aneurysma beter te kunnen belichten, is het raadzaam het voorste hellende proces te verwijderen en de wanden van het oogzenuwkanaal te verwijderen.

In aneurysmata van de middelste hersenslagader, vaak gelegen op de plaats van de slagaderafdeling in de hoofdtakken, begint de operatie in de regel met dissectie van de initiële delingen van de sylviaanse spleet en opeenvolgende ontlading van de halsslagader eerst, dan de initiële delingen van de middelste hersenslagader.

Een dergelijke volgorde is belangrijk omdat het de patiënt toestaat om de resulterende slagader tijdelijk te knippen wanneer het aneurysma breekt. Gescheurde aneurysmata van de middelste hersenslagader gaan vaak gepaard met de vorming van intracerebrale hematomen. Het ledigen van een hematoom kan aneurysma helpen detecteren en uitschakelen.

Aneurysma's van de voorste verbindende slagader onderscheiden zich door een grote verscheidenheid aan opties, afhankelijk van de relatie van het aneurysma tot de voorste verbindende slagader, de symmetrie van de ontwikkeling van de anterieure segmenten van de cirkel van Willis, de richting van het aneurysma.

Voor toegangsplanning (inclusief zijn deel), is het uiterst belangrijk om al deze details te bestuderen met behulp van de mogelijkheden van zowel klassieke angiografie als MRI, CT angiografie. Wanneer u het aneurysma knipt, moet u speciale aandacht besteden aan de veiligheid van de terugkeerarterie Gübner.

Aneurysma's van perikallosi-slagaders behoren tot de groep van relatief zeldzame aneurysma's. Hun kenmerk - de frequentie van vorming van intracerebrale hematomen en in vergelijking met aneurysmata van andere lokalisatie - een zeldzame ontwikkeling van aanhoudende spasmen van de basale slagaders. Met aneurysmata van deze lokalisatie is de interhemispherische toegang met de blootstelling in de beginfasen van het adducterende slagadersegment het meest gerechtvaardigd.

Aneurysmata van het vertebrobasilaire systeem

Operaties gericht op het afsluiten van de aneurysmata van deze locatie worden gecategoriseerd als het technisch meest complexe.

De hoofdgroep bestaat uit aneurysmata van de vork van de basilaire slagader. Voor toegang tot de aneurysmata van deze lokalisatie worden 2 hoofdbenaderingen gebruikt: pterional en subvisual transientorial.

In de pterionale benadering wordt in het beginstadium de voorbereiding van de secties met 6 caviteiten van de sylviaanse spleet uitgevoerd met de afgifte van het supraclinoïde segment van de interne halsslagader. De chirurg voert verder naar de vork van de basilaire arterie, langs de posterior communicerende arterie en de oculomotorische zenuw (de laatste, gelegen aan de uitgang van de hersenstam, bevindt zich tussen de beginsecties van de posterior cerebrale en superieure cerebellaire ader).

Met een lage locatie van de bifurcatie van de hoofdslagader, kan het nodig zijn om het achterste schuine proces te verwijderen.

Het meest cruciale moment van de operatie - de selectie van de nek van het aneurysma en het opleggen van clips. Het is uitermate belangrijk dat, samen met het aneurysma, de perforerende slagaders die zich uitstrekken van het achterste ventrale oppervlak van de beginsecties van de achterste hersenslagaders niet worden afgeknipt. De grootste van de perforerende aderen is striothalamisch, de schade kan levensbedreigende complicaties veroorzaken.

Perforatieslagaders kunnen stevig passen en zelfs samen groeien met de wand van het aneurysma. In moeilijke gevallen, om voorwaarden te scheppen voor meer grondige dissectie, is het tijdelijk knippen van de hoofdaderaderstam gerechtvaardigd.

De Canadese neurochirurg Charles Drake, die de grootste ervaring had met het behandelen van aneurysmata van het vertebrobasilaire systeem, ontwikkelde een subtentoriële benadering voor het ontleden van de tentoriale plank voor het blootleggen van aneurysma's van de vork en het bovenste derde deel van de hoofdslagader. In de afgelopen jaren zijn een aantal basale benaderingen met resectie van individuele coupes van de temporale botpiramide voorgesteld, die de mogelijkheden van het blootstellen van basilaire aneurysma's, vertebrale slagaders en hun vertakkingen significant hebben uitgebreid.

Aneurysma's van de wervelslagader zijn meestal gelokaliseerd op de plaats van ontlading van de onderste onderste cerebellislagader, veel minder vaak bij de samenvloeiing van de vertebrale slagaders.

De positie van de aneurysmata van de mond van de onderste onderste cerebellader is extreem variabel, wat overeenkomt met de veranderlijkheid van het terugtrekken van het vat uit de wervelslagader.

De hoofdtaak bij het afsluiten van aneurysma's van deze lokalisatie is om de bloedstroom in de onderste onderste cerebellislagader te behouden, aangezien de uitschakeling ervan leidt tot ernstige stoornissen van de bloedsomloop in de hersenstam.

Voor toegang tot aneurysma's van wervel aderen wordt in de regel paramedische toegang met gedeeltelijke resectie van de atlasarm gebruikt.

Als het niet mogelijk is om de nek van het aneurysma vast te klemmen, voer dan de operatie PROK uit om de maximale knip te maken van de wervelslagader onder de afvoer van de arteria cerebellaire onderste rug.

Grote en gigantische aneurysmata

Sluiting van grote (> 1 cm in diameter) en vooral grote (> 2,5 cm) aneurysmata bijzonder moeilijk wegens gebrek frequente hals van een aneurysma afvoer van functioneel belangrijke schepen en frequent stolling van de holte. Dit alles maakt het knippen van dergelijke aneurysma's moeilijk en vaak onmogelijk.

De meest gebruikelijke lokalisatie van dergelijke aneurysmata zijn de infraklinoïde en oftalmische delen van de interne halsslagader. Om grote en gigantische aneurysma's uit te schakelen, is het vaak nodig om gebruik te maken van het uitschakelen van de leidende ader als er betrouwbare tekenen zijn van voldoende collaterale circulatie.

Het effectief knippen van dergelijke aneurysmata is vaak onmogelijk zonder de opening van het aneurysma te openen en bloedstolsels te verwijderen. Om de bloedstroom door de dragende slagader te behouden, is het soms noodzakelijk om het lumen van het vat te vormen met behulp van speciale tunnelklemmen. In het geval van gigantische aneurysmata van de arteria carotis interna, kan in sommige gevallen de methode voor het knippen van het aneurysma met succes worden gebruikt onder condities van aspiratie van bloed uit het aneurysma zelf en uit de halsslagader. Om dit te doen, wordt een dubbel-lumen katheter ingebracht in de inwendige halsslagader vanaf de zijkant van de nek, door één kanaal waarvan een ballon in de halsslagader wordt geplaatst voor tijdelijke afsluiting van zijn lumen, en door de ander wordt bloed afgezogen.

Een eenvoudigere oplossing voor het probleem is om de interne halsslagaderballon proximaal van het aneurysma uit te schakelen. In geval van insufficiëntie van collaterale circulatie, wordt een anastomose voorlopig gecreëerd tussen de oppervlakkige tijdelijke arterie en een van de takken van de middelste hersenslagader.

In sommige klinieken worden gigantische en sommige moeilijk bereikbare aneurysma's uitgeschakeld, operaties worden uitgevoerd op de "droge hersenen" onder omstandigheden van diepe hypothermie en cardioplegie.

Fig. 19-19. Meerdere aneurysmata van cerebrale vaten (aangegeven door pijlen): paraklinoidnaya aneurysma van de interne halsslagader rechts, supraclinoid aneurysma van de interne halsslagader rechts, twee aneurysma's van de middelste hersenslagader aan de linkerzijde (digitale subtractie angiografie, directe projectie).

Operaties voor meerdere aneurysma's

Meerdere aneurysma's worden gevonden in ongeveer 30% van de gevallen (Fig. 19-19). De belangrijkste taak is om het aneurysma te identificeren dat de bloeding heeft veroorzaakt.

Het moet in de eerste plaats worden afgesloten van de bloedbaan.

De mogelijkheden van een moderne operatie stellen u in staat om tegelijkertijd meerdere aneurysma's uit te schakelen bij een toegang als zij een eenzijdige opstelling hebben.

Bovendien is het met het gebruik van pterionale toegang mogelijk om enkele contralaterale aneurysma's uit te schakelen.

Als de toestand van de patiënt dit toestaat, is het raadzaam om alle aneurysma's tegelijkertijd uit te schakelen (vanuit een of meerdere toegangen).

COMPLICATIES

Intraoperatieve complicaties

Intraoperatieve ruptuur van het aneurysma is vooral gevaarlijk in de eerste stadia van de operatie, wanneer de chirurg niet in staat is de resulterende slagader bloot te stellen voor zijn tijdelijke afkapping. Deze complicatie kan het onmogelijk maken om de operatie succesvol af te ronden. Voorkomen van scheuren is een volwaardig anesthesiemanagement en technisch volledige implementatie van alle fasen van de operatie. Een van de belangrijkste methoden om deze gevaarlijkste complicatie te voorkomen, is het gebruik van tijdelijke afkap van de adductarterie of een tijdelijke verlaging van de bloeddruk op het moment van scheiding van het aneurysma.

Schakel belangrijk uit voor de bloedtoevoer naar de hersenvaten. Dit kan optreden als gevolg van het vastklemmen van de leidende slagader of zijn takken met een klem (inclusief perforerende slagaders). De meest gevaarlijke gedwongen stopzetting van de slagaders wanneer het onmogelijk is om het bloeden te stoppen van een gescheurd aneurysma. Voor intraoperatieve controle over de doorgankelijkheid van de bloedvaten grenzend aan het aneurysma, kan intra-operatieve dopplerografie worden gebruikt.

Als de slagader in de clip terechtkomt, moet deze indien mogelijk worden verwijderd en opnieuw worden aangebracht (fig. 19-20).

Fig. 19-20. Knippen van de aneurysmahals paraklinoidnoy rechter inwendige halsslagader (BEA) en - volgens intraoperatieve TCD clip kaken geklemd anterieure ciliaire slagader (PVA (pijl) b - na herschikken klemmen goed zichtbare plaats van herkomst van anterieure ciliaire slagader (aangegeven door pijlen).

Postoperatieve complicaties

In de vroege postoperatieve ernstige complicaties geassocieerd met een toename in vaatvernauwing, ischemie en hersenoedeem bij patiënten geopereerd in de acute periode van bloeding (fig. 19-21), alsook met de ontwikkeling van ischemie tijdens langdurige tijdelijke knippen slagaders of uitgeschakeld tijdens de operatie.

Fig. 19-21. Meerdere focussen van ischemie in de bekkens van zowel de voorste als de middelste cerebrale arterie als gevolg van uitgesproken diffuus angiospasme.

Er bestaan ​​op dit moment geen betrouwbare methoden om ontwikkeld angiospasme te voorkomen en te elimineren. Na de operatie, doorgaan met het toedienen van nimodipine tot de 10-14e dag na subarachnoïde bloeding. Als het aneurysma is uitgeschakeld, kunt u beginnen met "3H-therapie", inclusief het ontstaan ​​van arteriële hypertensie, hypervolemie en hemodilutie. Voor de implementatie met vasopressoren, kristalloïde en colloïdale oplossingen.

Bij het uitvoeren van "3H-therapie" of de elementen ervan moeten de volgende principes worden gevolgd.

  • De therapie wordt uitgevoerd onder omstandigheden van het volgen van de belangrijkste fysiologische indicatoren en indicatoren van de toestand van het cerebrovasculaire systeem. Het is raadzaam om een ​​katheter in de longslagader te plaatsen om de druk daarin te bepalen om longoedeem te voorkomen.
  • "3H-therapie" wordt niet aanbevolen voor patiënten met ernstig cerebraal oedeem.
  • De bloeddruk moet geleidelijk worden verhoogd, de maximale systolische bloeddruk mag niet hoger zijn dan 240 mm Hg en de centrale veneuze druk - 8-12 cm water.
  • Bij hemodilutie is het noodzakelijk om een ​​hematocriet van ten minste 30-35% te handhaven.
  • Als er volgens TCD tekenen zijn van het verdwijnen van angiospasme, moet de behandeling geleidelijk worden stopgezet.

Voor de behandeling van symptomatisch angiospasme kan papaverine intra-arterieel worden toegediend in combinatie met ballonangioplastiek. Het aantal patiënten bij wie deze methode kan worden toegepast, is ongeveer 10% van de geopereerde.

Voor de behandeling van hersenoedeem wordt hoofdzakelijk mannitol gebruikt, bij voorkeur onder controle van intracraniale druk met behulp van een sensor.

Om de effecten van hersenischemie te voorkomen en te verminderen, wordt aangeraden antioxidanten en neuroprotectors te gebruiken.

De verslechtering van patiënten kan te wijten zijn aan de vertraagde ontwikkeling van hydrocephalus (Fig. 19-22). In dergelijke gevallen is het nodig om het probleem van het uitvoeren van een shuntbewerking op het drinksysteem op te lossen.

Fig. 19-22. Posthemorrhagische hydrocephalus.

ENDOVASCULAR OPERATIES

Endovasculaire behandeling van aneurysma's werd oorspronkelijk uitgevoerd door de holte van het aneurysma te vullen met een erin gestoken ballon. de laatste jaren is de techniek van occlusie van het aneurysma met behulp van afneembare microspiralen wijdverspreid. In sommige gevallen, met gigantische aneurysmata, wordt de methode van proximale occlusie van een drager-bloedvat met een voorstudie van de collaterale bloedstroom gebruikt.

Aneurysma uitschakelen met afneembare micro-spiralen

Micro-spiralen bestaan ​​uit wolfraam of platinadraad. Ze hebben een andere diameter en lengte, die afhankelijk van de grootte van het aneurysma worden geselecteerd. De spiraal die is verbonden met de duwer wordt afgeleverd aan het aneurysma via een eerder geplaatste microkatheter, waarvan de positie wordt gecontroleerd door angiografie. Er zijn 2 systemen voor scheiding van de helix - elektrolytisch en mechanisch.

• In het elektrolytische systeem is de spoel stevig aan de stamper bevestigd en wordt deze gescheiden nadat de helix op elektrolytische wijze in het aneurysma is geïnstalleerd. In dit systeem, vóór de scheiding van de microspiraal, kunt u de positie wijzigen of vervangen door een spiraal van een andere grootte.

• In het mechanische systeem is de helix verbonden met de duwer door middel van een speciale grijpinrichting en wordt deze zelf gescheiden in het aneurysma onmiddellijk na het verlaten van de microkatheter.

De operatie wordt in de meeste gevallen uitgevoerd onder lokale anesthesie en neuroleptische algesie. Algemene anesthesie wordt gebruikt bij patiënten met psychomotorische agitatie.

De microspiraal van de grootste grootte wordt eerst geïntroduceerd om het I-tiraanurismeframe te vormen. Kortere micro-spiralen worden geïntroduceerd om het centrale deel van de aneurysmatische zak te vullen in het skelet gevormd door de eerste microspiraal. Wanneer het aneurysma vol is, is de procedure voltooid (Fig. 19-23).

Fig. 19-23. Uitschakelen van het aneurysma van de hoofdslagadervertakking met spiralen: a - linkszijdige wervelangiografie in een directe projectie; b - controle van linkszijdige wervelangiografie in een directe projectie (de pijl geeft microspiralen in de holte van het aneurysma aan).

De microkatheter wordt langzaam uit het aneurysma verwijderd. Controle angiografie, die het mogelijk maakt om de volledigheid van het afsluiten van het aneurysma te bepalen, wordt direct na de operatie en na 3-12 maanden uitgevoerd.

De belangrijkste voorwaarde voor het gebruik van microspoelen, met name het mechanische systeem, is de aanwezigheid van een nauwe hals, wanneer de verhouding van de nekomtrek en de onderkant van het aneurysma 1: 2 is. Optimaal is de nekmaat niet groter dan 4 mm.

Het gebruik van spiralen wordt niet aanbevolen voor kleine en grote aneurysma's, evenals aneurysma's met een wijde hals. Endovasale occlusie van het aneurysma is moeilijk met ernstig angiospasme, vooral met aneurysma's in de voorste verbindingsader.

Endovasculaire operatie met spoelen voor aneurysma's meest doelmatige die grotere complexiteit voor directe chirurgische ingreep, vooral aneurysma's van de basilaire slagader bij oudere patiënten met performance status belast bij patiënten in de acute periode van subarachnoïdale bloeding, een aandoening die direct ingrijpen niet mogelijk (IV- V-podium van Hunt and Hess).

Volledige afsluiting van de aneurysma-holte met spiralen (100%) kan bij ongeveer 40% van de patiënten worden bereikt. In ongeveer 15% van de gevallen is de complete uitschakeling van het aneurysma minder dan 95% van het volume.

complicaties

Intra-operatieve complicaties bij aneurysmen scheuren tijdens bedrijf perforatie van de aneurysmawand spiraalvormige trombo cerebrale arteriële vertakkingen van de holte van het aneurysma, een gedeeltelijke of volledige afsluiting van het vat die de spoel met de ontwikkeling van hersenischemie.

Postoperatieve complicaties onmiddellijk na de operatie gaan gepaard met een toename van angiospasme en cerebrale ischemie tijdens operaties in de acute periode van subarachnoïdale bloeding en cerebrale ischemie als een gevolg van intraoperatieve complicaties.

Op de lange termijn na de operatie is er een risico van re-bloeding in het geval van onvolledige uitschakeling van het aneurysma. In dit verband wordt aan alle patiënten geadviseerd om het angiografisch onderzoek 6 maanden na de operatie te controleren en, indien nodig, opnieuw in te grijpen.

In het algemeen is de frequentie van complicaties wanneer het aneurysma wordt uitgeschakeld door spiralen ongeveer 10-15%.

Chirurgische behandeling van aneurysmata

Het resultaat van de behandeling van patiënten met arteriële aneurysmata hangt in de eerste plaats af van het ontwikkelingsstadium van de ziekte.

In directe operaties in de koude periode is sterfte vrijwel afwezig.

Sterfgevallen en ernstige complicaties die tot invaliditeit leiden, worden voornamelijk geregistreerd bij patiënten met grote en gigantische aneurysmata, evenals bij aneurysmata van het wervelbubbelbekken.

Bij de behandeling van patiënten in de acute periode varieert de postoperatieve mortaliteit in de beste klinieken van 10% en de totale mortaliteit, rekening houdend met patiënten die niet zijn geopereerd vanwege een hoog risico, is ongeveer 20%. Het laatste cijfer is echter aanzienlijk minder dan de verwachte mortaliteit bij afwezigheid van chirurgische interventie.

Van de overlevende patiënten blijft ongeveer 7% gehandicapt, die constante zorg nodig heeft. Tegelijkertijd kan tot 80% van de patiënten na de operatie een onafhankelijke levensstijl leiden en ongeveer 40% weer aan het werk.

Postoperatieve mortaliteit bij directe en endovasculaire operaties in de acute fase is ongeveer hetzelfde en het niveau van invaliditeit is iets lager tijdens endovasculaire interventies.

Chirurgie op hersenaneurisma: indicaties, geleiding, revalidatie na

Cerebrale aneurysma is een zeer verraderlijke pathologie. Lange tijd kan het asymptomatisch zijn en de eigenaar weet niet eens van de aanwezigheid van een anomalie. Elk aneurysma draagt ​​echter het risico op een bloeding, waarvan de gevolgen fataal kunnen zijn, dus de operatie aan het aneurysma is de enige juiste beslissing wanneer het wordt gedetecteerd.

Aneurysma van cerebrale vaten heeft vaak een arteriële structuur, kan zich in verschillende delen van de schedel bevinden en kan van microscopisch tot reusachtig zijn. Natuurlijk is het risico van scheuren onevenredig hoger bij een grote opleiding, maar met kleine aneurysma's wel.

Volgens statistieken kunnen afwijkingen van hersenvaten worden gevonden in 5% van de bevolking, en hun kloof komt voor op de meest actieve leeftijd - 30-50 jaar. Bij kinderen zijn bloedingen van aneurysma uiterst zeldzaam.

soorten hersenaneurysma's

De grootte van het aneurysma is klein, middelgroot, groot en groot, enkele en meerkamer. Afhankelijk van de locatie is er een aneurysma van de halsslagader (inwendig), voorste en middelste cerebrale, vertebro-basilar bekken. Ongeveer 15% van de gevallen zijn meerdere vasculaire anomalieën.

Van alle bloedingen in de schedel is subarachnoïde een van de ernstigste en de oorzaak daarvan is in 85% van de gevallen vasculaire misvorming. Tegelijkertijd dringt bloed door onder de pia mater, knijpt de hersenen, verstoort de beweging van de hersenvocht, veroorzaakt ernstige neurologische aandoeningen en de dislocatie van hersenstamstructuren heeft een hoog risico op overlijden in de acute periode van de ziekte.

Chirurgische behandeling van aneurysmata wordt uitgevoerd naar de afdelingen van vaatchirurgie. Het heeft niet alleen tot doel de gevolgen van de kloof in het onderwijs te bestrijden, maar ook de preventie ervan, wat nog belangrijker is. Het is mogelijk om aneurysma te diagnosticeren met behulp van MRI, maar alleen als de patiënt zelf om hulp vraagt. Asymptomatische vormen van pathologie blijven vaak buiten het gezichtsveld van artsen, wat een grotere bedreiging vormt voor de gezondheid en het leven van patiënten.

Als er tekenen zijn van verminderde hersenactiviteit, ernstige hoofdpijn, vooral terugkerende, met een slechte familiegeschiedenis in termen van vasculaire pathologie van de hersenen, moet u zo snel mogelijk hulp zoeken om de diagnose te elimineren of te bevestigen, evenals tijdige chirurgische behandeling, die zal voorkomen dat het scenario zich ontwikkelt. levensbedreigend.

Indicaties en timing van de operatie voor een hersenaneurysma

Een indicatie voor een operatie voor een cerebraal aneurysma is de aanwezigheid van het aneurysma, zelfs als het klein en asymptomatisch is. Patiënten met aneurysmata leven letterlijk op een kruitvat dat op elk moment kan "schokken". Stress en constante ervaringen uit het besef van dit risico kunnen fluctuaties in druk en angiospasme veroorzaken, waardoor het moment van breuk dichterbij wordt gebracht, dus de operatie, indien uitgesteld, duurt niet lang.

Slechts in zeldzame gevallen kunnen artsen een afwachtende tactiek hanteren: wanneer het aneurysma erg klein is, bevindt het zich diep en kan de operatie meer schade aanrichten, weken van zijn aanwezigheid, maar zoals uit de praktijk blijkt, spelen de besluiteloosheid en vertraging van de arts vaak een negatieve rol - de pathologie vordert en de kloof volgt.

Niet-geëxplodeerde aneurysmata vereisen een geplande chirurgische behandeling in neurochirurgie of de vaatafdeling, terwijl het belangrijk is dat deze wordt uitgevoerd door specialisten met voldoende ervaring met dergelijke interventies, en de kliniek heeft minimale mortaliteits- en invaliditeitscijfers onder patiënten.

Vaak worden patiënten die zelf een aneurysma hebben gediagnosticeerd, geplaagd door de vraag: wel of geen operatie ondergaan? Na het horen en lezen van de mogelijke gevolgen van de behandeling, uit angst voor neurologische complicaties door de interventie, denken ze serieus na over het verlaten ervan. In dergelijke gevallen is het nog steeds de moeite waard om niet zozeer na te denken over de risico's van een geplande operatie, die minimaal invasief en veilig kan zijn, als over de kans op een bloeding met een geheel andere negatieve statistiek.

hersenaneurisma breuk

Een breuk in het aneurysma is noodzakelijkerwijs onderhevig aan chirurgische correctie, maar er zijn enkele verschillen in de uitvoering ervan, die verband houden met de individuele kenmerken van de pathologie.

In de acute en acute periode van bloeding (de eerste twee weken na de breuk) geven de indicaties voor een operatie aan:

  • De kloof trad op met ongecompliceerde pathologie;
  • Stabiele toestand van de patiënt;
  • Groot risico op herbloeden;
  • De dreiging van uitgesproken vasospasme en, als gevolg, cerebrale ischemie.

Patiënten in ernstige en kritieke toestand ondergaan tijdens deze periode alleen om belangrijke redenen een chirurgische ingreep: hersencompressie, verplaatsing van stamstructuren, acute hydrocephalus, massale brandpunten van necrose van het hersenweefsel. In andere gevallen wordt de operatie uitgesteld op het moment van stabilisatie.

Nadat de eerste 14 dagen voorbij zijn gegaan sinds de tijd dat het bloed uit het aneurysma stroomt, wordt de operatie uitgevoerd op patiënten

  1. In ernstige toestand als gevolg van een ingewikkelde cursus (gemarkeerd angiospasme);
  2. Met aneurysma's moeilijk te verwijderen.

De vraag naar de chirurgische behandeling van gescheurde aneurysmata met ernstige cerebrale ischemie blijft open en controversieel, er zijn nog geen duidelijke indicaties voor chirurgie bij deze patiënten vastgesteld. Interventie en algehele anesthesie kunnen de schade aan het hersenweefsel verergeren, zodat de operatie alleen onmiddellijk wordt uitgevoerd met gecompenseerd angiospasme, in andere gevallen wachtende tactieken.

Pre-operatieve voorbereiding

cerebraal vasculair aneurysma op de foto

Tijdens routinematig knippen van het aneurysma hebben specialisten tijd om de patiënt grondig te onderzoeken en hem voor te bereiden op een interventie. Als conservatieve therapie worden antihypertensiva voorgeschreven, geneesmiddelen die het hartritme normaliseren in geval van aritmieën en lipidenspectrumcorrectie wordt uitgevoerd in de aanwezigheid van afwijkingen.

Voordat de operatie wordt gepland, ondergaat de patiënt verschillende onderzoeken, waaronder bloedonderzoek, urinetests, een coagulogram, een cardiogram, enz., Zoals bij andere chirurgische ingrepen. Om de aard van de vasculaire formatie te lokaliseren en te verduidelijken, worden CT, MRI met contrast, angiografie en Doppler-echografie uitgevoerd.

In het geval van gescheurde aneurysmata, komt de patiënt het ziekenhuis binnen met een kliniek van acute subarachnoïde of intracerebrale bloeding en wordt naar de neurochirurgische afdeling gestuurd, er is praktisch geen tijd voor onderzoeken, dus u moet uzelf beperken tot het minimum dat u toelaat om de locatie van de misvorming te bepalen.

Zowel trepanning als endovasale chirurgie brengt algemene anesthesie met zich mee, hoewel in het laatste geval lokale anesthesie kan worden gebruikt. Voorafgaand aan de operatie, de patiënt praat met de chirurg en anesthesist (behalve in gevallen van coma en acute bloedingen), eet niet de volgende 8 uur vóór de operatie, probeert te slapen. Haar in plaats van trepanation-scheerbeurt.

Aneurysma Operations Surgery Technique

De belangrijkste soorten interventies op vasculaire misvormingen van de hersenen worden herkend:

  • Verwijdering van het aneurysma met open toegang;
  • Endovasculaire techniek.

Trepanatie aneurysma behandeling

De efficiëntie van open operaties bereikt 98%, ze worden uitgevoerd met voldoende beschikbaarheid van aneurysma en in geval van breuk. De patiënt ondergaat algemene anesthesie, de chirurg voert het borstelen uit van de schedel, snijdt de dura mater en zoekt naar het gehele aneurysma of de plaats van zijn breuk. Vervolgens moet u de misvorming van de algemene bloedbaan uitschakelen. Dit gebeurt meestal met behulp van een metalen clip die lijkt op een wasknijper, die op het vat wordt geplaatst dat het aneurysma voedt, en blokkeert de bloedtransport er doorheen.

Nadat het aneurysma is "uitgeschakeld", wordt de dura mater gehecht, de botflap wordt op zijn plaats gelegd, er worden hechtingen op de huidflap aangebracht. Bij ernstig cerebraal oedeem is decompressie trepanatie mogelijk, waarbij het botvenster open blijft tot het oedeem verdwijnt en de verplaatsing van stamstructuren niet wordt bedreigd. Het botfragment wordt tijdelijk in de vezel van de buik geplaatst om de vitaliteit te behouden en keert dan terug naar zijn plaats.

Een open hersenoperatie kan later schade aan het weefsel en neurologische aandoeningen veroorzaken, dus het is belangrijk om uiterst voorzichtig te handelen. In de aanwezigheid van een bloeding worden stolsels en vloeibaar bloed uit de schedel verwijderd, wanneer het het ventrikelsysteem binnentreedt, wordt drainage van de hersenholtes uitgevoerd.

Na het knippen van het aneurysma is het belangrijk om de veiligheid van de bloedstroom door de gezonde hersenvaten te beoordelen voordat de chirurgische wond wordt genaaid. Voor dit doel wordt intraoperatieve Doppler-microfoto gebruikt. Als de bloedstroom in orde is, kan de operatie als succesvol worden beschouwd en worden beëindigd.

Video: open clipping van het aneurysma van de interne halsslagader

Endovasculaire behandeling

Endovasale behandeling van hersenaneurysma is een van de minimaal invasieve ingrepen. Aanwijzingen hiervoor zijn:

  • Diepe en ontoegankelijke locatie van de vasculaire spoel;
  • De nabijheid van vitale structuren, wat een open operatie zeer gevaarlijk maakt;
  • Seniele leeftijd en comorbiditeiten die algemene anesthesie en trepanatie voorkomen;
  • Inefficiëntie van knippen bij trepanatie.

endovasculaire behandeling van hersenaneurysma's

Toegang tijdens endovasculaire chirurgie wordt uitgevoerd door de dij slagader, waarin een katheter wordt ingebracht, die een scheidingsballon afgeeft aan de abnormale bloedvaten of speciale spiralen, waardoor de bloedstroom in de formatie stopt. Stents kunnen ook worden gebruikt om het aneurysma te blokkeren, maar om de ongehinderde beweging van bloed door de snelwegen van de hersenen te verzekeren.

Eerst wordt de grootste spiraal in het lumen van het aneurysma geplaatst, vervolgens wordt de holte gevuld met kleinere, wat trombose en uitschakeling van het aneurysma uit de bloedbaan veroorzaakt. Met een brede hals van het voedingsvat wordt de installatie van de spiralen aangevuld door stenten.

Een type endovasculaire behandeling is embolisatie van de aneurysma-vaten, wanneer hun wanden aan elkaar zijn gelijmd met alcohol, een chirurgische gel en speciale formuleringen. Om het aneurysma te elimineren, kunnen verschillende van dergelijke procedures nodig zijn.

Tijdens operaties aan de hersenvaten worden een operatiemicroscoop, een speciale tafel met een bevestigingsbeugel, endoscopische en microchirurgische technieken gebruikt. De toestand van de bloedstroom wordt geregeld door ultrasone microsensoren.

Video: rapport over de minimaal invasieve behandeling van hersenaneurisma

Postoperatieve periode

Na ten minste een dag op het aneurysma te hebben gewerkt, bevindt de patiënt zich in de neuro-intensieve zorgeenheid onder nauw toezicht van artsen. Tijdens deze periode krijgt hij medische ondersteuning in de vorm van analgetica, diuretica, noötropische medicijnen en neuroprotectors in geval van een bloeding. Preventie van hersenoedeem en secundaire neurologische complicaties.

Wanneer de gezondheidstoestand na één dag verbetert, wordt de patiënt overgebracht naar de afdeling neurochirurgie, indien er verslechtering optreedt, wordt nood-computertomografie aangegeven, mogelijk - herhaalde interventie.

Elke operatie aan de bloedvaten van de hersenen heeft te maken met complicaties, vooral dit betreft open trepanaties en manipulaties direct bij de hersenweefsels. Onder de gevolgen van de operatie zijn waarschijnlijk:

  1. Angiospasme na breuk van het aneurysma, waardoor necrose van het zenuwweefsel en neurologisch deficit mogelijk zijn;
  2. Terugkerende bloedingen;
  3. Besmettelijke-inflammatoire veranderingen in de interventiezone (tik zelden);
  4. Ernstige neurologische aandoeningen.

Revalidatie na een operatie aan het aneurysma omvat motorische activiteit, massage, fysiotherapeutische behandeling. Als een niet-geëxplodeerd aneurysma endoscopisch werd ingekort, keert de patiënt gedurende 3-4 dagen terug naar het normale leven, er zijn geen speciale herstelmaatregelen nodig.

In het geval van een bloeding, kan het lang duren om gestoorde hersenfuncties te herstellen. Het is goed als de revalidatieperiode plaatsvindt in een gespecialiseerd centrum voor CVA-patiënten of een sanatorium. Daar zullen experts de nodige fysieke oefeningen en hun intensiteit bepalen, massagecursussen geven en zorgen voor een conservatieve behandeling van neurologische aandoeningen.

Chirurgische behandeling van cerebrale aneurysmata wordt uitgevoerd in grote vasculaire centra. Gratis, op basis van quota, zowel open chirurgie als endovasale clipping zijn mogelijk. Voor gratis hulp moet de patiënt contact opnemen met de regionale medische faciliteiten, waar ze naar grotere klinieken kunnen worden gestuurd. Misschien moet u wachten in de rij voor behandeling.

Operatie-aneurysma kan ook worden opgeladen. De kosten van open chirurgie variëren van 20-50 duizend roebels, endovasculair - van 12-15 duizend. De prijs omvat verbruiksgoederen, betaling voor het werk van het personeel, de verblijfsvoorwaarden in het ziekenhuis en de duur ervan.

Over het algemeen is de prognose voor een tijdig behandeld aneurysma zonder onderbreking gunstig. In het geval van een bloeding, wordt dit bepaald door de massaliteit van het hematoom en hoe sterk de hersenen erbij betrokken waren. Tot 80% van de patiënten herstellen met succes, minstens de helft van hen hervat hun werk.

De situatie is moeilijker met herhaalde bloedingen van aneurysmatische bloedvaten. Tegelijkertijd bereikt de mortaliteit 50% en meer, een kwart van de patiënten blijft voor altijd ernstig gehandicapt. Het is deze omstandigheid die het noodzakelijk maakt om noodoperaties uit te voeren in het geval van een primaire bloeding om terugval te voorkomen, waarvan het risico zeer hoog is in de eerste dagen en weken sinds de breuk van het aneurysma.